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Bild: Mashup von N.N. mit Bildern via Pixabay und Unsplash

Was ist die Opioid Crisis?

In einem der letz­ten News­let­ter frag­te Phi­li­ne nach Input zur US-Opio­id und Over­do­se cri­sis. Wir haben uns kurz aus­ge­tauscht und fest­ge­stellt, dass wir uns dem The­ma von zwei ganz ver­schie­de­nen Aus­gangs­punk­ten aus genä­hert hat­ten. Wäh­rend sie sich vor­wie­gend mit der poli­ti­schen Bedeu­tung beschäf­tigt, liegt mein Haupt­au­gen­merk auf der Situa­ti­on der Men­schen mit einer Abhän­gig­keit und Dro­gen­hil­fe. Mei­ne Infos dazu möch­te ich euch in einem Blog­bei­trag vor­stel­len: Wie ist die aktu­el­le Lage, wie unter­schei­den sich die Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit von heu­te von denen von frü­her, wie kam es zu dem Anstieg der Ver­schrei­bun­gen von Opi­oi­den in den USA? Wie kann das Dro­gen­hil­fe- und Gesund­heits­sys­tem der USA dar­auf reagie­ren? Und last but not least: War­um eigent­lich Opi­oi­de?

Ein Bei­trag von Com­mu­ni­ty-Mit­glied N.N.

Lese­zeit: 16 Minu­ten


Vor­ab ist noch wich­tig, zu klä­ren, wie ich bestimm­te Begrif­fe ver­wen­de:

Gebrauch“ von ver­schrie­be­nen Opi­oi­den* bezeich­net die Ver­wen­dung der Medi­ka­men­te durch Patient*innen, die sie ver­schrie­ben beka­men, und wie von Ärzt*in und Her­stel­ler vor­ge­se­hen.

Miss­brauch“ von Opio­id­me­di­ka­men­ten bezieht sich auf Zwe­cke außer­halb der beab­sich­tig­ten medi­zi­ni­schen Anwen­dung, zur Erzie­lung eines Rauschs oder zum Lin­dern von Ent­zugs­er­schei­nun­gen. Quel­le der Medi­ka­men­te sind dann inof­fi­zi­el­ler Han­del oder der Bekann­ten­kreis.

Abhän­gig­keit“: Phy­si­sche Abhän­gig­keit von der regel­mä­ßi­gen Ver­sor­gung mit einem Wirk­stoff. Bleibt der Wirk­stoff aus, reagiert der Kör­per mit Ent­zugs­er­schei­nun­gen. Zu phy­si­scher Abhän­gig­keit kommt es nach eini­ger Zeit regel­mä­ßi­ger Opio­id-Zufuhr immer. Phy­si­sche Abhän­gig­keit beinhal­tet nicht den Wunsch nach einer psy­chi­schen Wir­kung, einem Kon­sum­ri­tu­al o.ä. (vgl. dazu den unlängst von mybrain­my­choice ver­link­ten Arti­kel der Washing­ton Post: „There‘s no such thing like an opio­id-addic­ted new­born“).

Der Begriff „Sucht“ ist mit so viel Stig­ma ver­bun­den, dass ich ihn nicht (ger­ne) ver­wen­de. Nach der ICD-10 ist ein Kern­merk­mal des Abhän­gig­keits­syn­droms, dass der Kon­sum trotz schäd­li­cher Effek­te fort­ge­setzt wird. Das DSM-V defi­niert nur noch all­ge­mein „Stö­run­gen im Zusam­men­hang mit psy­cho­tro­pen Sub­stan­zen und abhän­gi­gen Verhaltensweisen“/„sub­s­tan­ce abu­se dis­or­der“ in ver­schie­de­nen Schwe­re­gra­den. Für eine aus­führ­li­che­re Dar­stel­lung fehlt hier defi­ni­tiv der Platz; in aller Kür­ze und mit aller Vor­sicht lässt sich zumin­dest sagen, dass für fort­ge­setz­ten Sub­stanz­miss­brauch (wie oben defi­niert) vie­le Fak­to­ren rele­vant sind, die über die phy­si­sche Abhän­gig­keit weit hin­aus­ge­hen.

Status Quo des Opioid-Konsums der USA

Aktu­ell sind 2,6 Mil­lio­nen US-Amerikaner*innen abhän­gig von Opi­oi­den, 500.000 von Hero­in. 2017 haben mehr Men­schen opio­id­hal­ti­ge Medi­ka­men­te genutzt, als Tabak kon­su­miert. Opi­oi­de waren 2016 für rund 42.000 der ins­ge­samt 63.600 töd­li­chen Über­do­sen ver­ant­wort­lich. Beson­ders stark stieg die Zahl der Todes­fäl­le durch syn­the­ti­sche Opi­oi­de, dar­un­ter vor allem Fen­tanyl aus ille­ga­ler Her­stel­lung (aktu­el­le Zah­len der Cen­ters of Disea­se Con­trol and Pre­ven­ti­on) – Fen­tanyl ist bis zu 50x poten­ter als Hero­in. Eine Über­do­sis ist mitt­ler­wei­le die häu­figs­te Todes­ur­sa­che für Men­schen unter 50 Jah­ren, noch vor Ver­kehrs­un­fäl­len und Schuss­ver­let­zun­gen.

Wer sind die Konsument*innen von Opioiden und Heroin?

Das kann man ganz gut an den Men­schen mit einer Hero­in­ab­hän­gig­keit beschrei­ben, die man grob in drei Grup­pen ein­tei­len kann. Die Ein­tei­lung ist nicht erschöp­fend und gekürzt, gibt aber einen Über­blick.

    1) Per­so­nen mit einer Hero­in­ab­hän­gig­keit, die schon seit vie­len Jah­ren oder Jahr­zehn­ten Hero­in kon­su­mie­ren. Die­se kon­su­mier­ten auch ande­re Dro­gen, meis­tens Can­na­bis, (Meth-)Amphetamin und/​oder Crack/​Kokain. Medi­ka­men­te spiel­ten bei ihnen nie eine grö­ße­re Rol­le, Opio­id-Medi­ka­men­te wur­den erst kon­su­miert, als die Hero­in­ab­hän­gig­keit schon bestand, wenn über­haupt. Sie leben eher in Bal­lungs­räu­men, Afro- und Latinoamerikaner*innen machen min­des­tens die Hälf­te die­ser Grup­pe aus.

    2) Jun­ge Men­schen unter 30 Jah­ren mit einer Hero­in­ab­hän­gig­keit, die prak­tisch alle ange­ben, bereits vor dem Kon­sum von Hero­in Opi­oi­de in Form von Medi­ka­men­ten miss­braucht zu haben und davon schon abhän­gig gewe­sen zu sein. Ab den frü­hen 90ern nahm der Anteil 12–25-Jähriger, die Opio­id­me­di­ka­men­te miss­brau­chen, auf bis zu 3–5% der Alters­grup­pe zu, vor allem außer­halb von Bal­lungs­zen­tren.
    90% der inner­halb der letz­ten zehn Jah­re abhän­gig Gewor­de­nen sind Wei­ße. Die Ver­bin­dung von Hero­in mit einem „wei­ßen“ Life­style geht so weit, dass sie auch afro- und lati­no-ame­ri­ka­ni­sche Jugend­li­che betrifft, die sich dar­an ori­en­tie­ren. Unter ihnen kommt Hero­in­kon­sum häu­fi­ger vor als bei den Ange­hö­ri­gen ihrer Alters­grup­pe, die mehr inner­halb ihrer eth­ni­schen Grup­pen sozia­li­siert sind, da dort nur Medi­ka­men­te sozi­al akzep­tiert sind.

    3) Die drit­te Grup­pe bil­den wie­der­um meist Wei­ße über 30 Jah­ren, die häu­fig von ver­schrie­be­nen Medi­ka­men­ten abhän­gig wur­den und von da zu Hero­in wech­sel­ten. War­um die­se Patient*innen sich bei Anzei­chen einer Abhän­gig­keit nicht an ihre Ärzt*innen gewandt haben oder von ihnen kei­ne Hil­fe erhiel­ten, ist unklar. Scham, finan­zi­el­le Pro­ble­me, man­geln­der Zugang oder Vor­be­hal­te gegen eine The­ra­pie könn­ten eine Rol­le gespielt haben.
    Auch Miss­brauch von Medi­ka­men­ten wur­de aus die­ser Alters­grup­pe berich­tet, jedoch ohne Abhän­gig­keits­ent­wick­lung. Der „Wech­sel“ zum Hero­in geschah in die­sen Fäl­len eher aus öko­no­mi­schen Über­le­gun­gen und die Abhän­gig­keit trat erst spä­ter ein.

Ins­ge­samt begann die Opio­idab­hän­gig­keit bei 75% der Per­so­nen mit einer Hero­in­ab­hän­gig­keit, deren Abhän­gig­keit nach dem Jahr 2000 ein­setz­te, mit dem Ge- oder Miss­brauch von Opio­id­me­di­ka­men­ten.

Gründe für und Ausmaß der Opioid-Verschreibungen

Zwi­schen den frü­hen 90ern und 2011 stieg die Men­ge der ver­schrie­be­nen Opio­id­me­di­ka­men­te um ca. 700% an (umge­rech­net in Mil­li­gramm Morphin/​mil­li­gram mor­phi­ne equi­va­lents). Für die­se Stei­ge­rung ist eine Ver­qui­ckung meh­re­rer Fak­to­ren ver­ant­wort­lich.

1980 erschien im New Eng­land Jour­nal of Medi­ci­ne ein nur fünf Sät­ze kur­zer Leser­brief eines Arz­tes. Die­ser fol­ger­te aus der Unter­su­chung von Patient*innenakten, bei Patient*innen ohne frü­he­re Abhän­gig­keits­pro­ble­me sei die Ent­wick­lung einer Abhän­gig­keit von Opio­id­me­di­ka­men­ten äußerst sel­ten. Genaue­re Quel­len wur­den nicht genannt, die Ana­ly­se bezieht sich nur auf die stark kon­trol­lier­ten Bedin­gun­gen im Kran­ken­haus und Opio­id­an­wen­dung über kur­ze Zeit. Den­noch wur­de der Leser­brief in den fol­gen­den Jah­ren meh­re­re hun­dert Mal zitiert, und meis­tens, um zu bele­gen, dass Opi­oi­de nicht so leicht zu Abhän­gig­keit füh­ren wie bis­her ange­nom­men.

Etwa zur glei­chen Zeit wan­del­te sich die Sicht auf Schmer­zen. Sie wur­den als „fünf­tes Vital­zei­chen“ betrach­tet, und Frei­heit von Schmer­zen habe in etwa den Sta­tus eines Men­schen­rechts. Die frü­he­re gro­ße Zurück­hal­tung beim Ein­satz star­ker Schmerz­mit­tel wur­de als unbe­grün­de­te „Opio­id­pho­bie“ ange­se­hen, die zu einer Unter­ver­sor­gung geführt habe.

Bei aku­ten Schmer­zen waren Opi­oi­de schon in den 80ern ver­brei­tet, in den 90ern nahm auch die Anwen­dung bei chro­ni­schen Schmer­zen stark zu. Patient*innen hat­ten einer­seits den Anspruch, Schmerz­frei­heit zu erlan­gen, als auch immer mehr Erkran­kun­gen, mehr und schwe­re­re Ope­ra­tio­nen und bes­se­re Über­le­bens­chan­cen nach Unfäl­len und Krebs­er­kran­kun­gen. Arbeits­un­fäl­le und Berufs­krank­hei­ten spiel­ten beson­ders in den Regio­nen eine Rol­le, die von Indus­trie geprägt sind, und wo ein gro­ßer Anteil von Industriearbeiter*innen/„blue col­lar workers“ kör­per­lich schwe­re und gefähr­li­che Arbeit ver­rich­tet.

Das Gesund­heits­sys­tem ver­lang­te zuneh­mend von Ärzt*innen, öko­no­misch zu behan­deln, also pro Patient*in wenig Zeit auf­zu­wen­den. Kran­ken­ver­si­che­run­gen erstat­te­ten preis­wer­te Medi­ka­men­te eher als kost­spie­li­ge­re, unab­hän­gig vom Risi­ko­pro­fil. Ärzt*innen wuss­ten oft nicht aus­rei­chend über Schmerz­the­ra­pie sowie über die Vari­an­ten und Pro­fi­le ver­schie­de­ner Schmerz­mit­tel Bescheid.

Es bestan­den also sowohl finan­zi­el­le als auch gesund­heit­li­che Grün­de für die Ver­ord­nung von star­ken Schmerz­mit­teln, begüns­tigt von einem ver­än­der­ten Blick auf Opi­oi­de und dem neu­en Para­dig­ma, dass Schmerz­frei­heit erlangt wer­den kann und auch muss.

Unter die­sen Vor­be­din­gun­gen ver­mark­te­ten die Her­stel­ler ihre Medi­ka­men­te mit Nach­druck. Pur­due Phar­ma inves­tier­te allein in einem Jahr über 200 Mil­lio­nen Dol­lar in das Mar­ke­ting für Oxy­Con­tin mit dem Wirk­stoff Oxy­codon. Haupt­ziel­grup­pe der Ver­mark­tung waren Hausärzt*innen, die oft weder in Schmerz- noch Sucht­me­di­zin ver­tief­te Kennt­nis­se hat­ten.

Oxy­Con­tin wur­de 1995 nach einer Stu­die an weni­ger als 40 sta­tio­nä­ren Patient*innen zuge­las­sen. Schon 1996 began­nen die Opio­id-Ver­ord­nun­gen steil anzu­stei­gen. Oxy­Con­tin erschien als der lan­ge gesuch­te Königs­weg und wur­de auch so ver­mark­tet: Ein Opio­id, das zu kei­ner Abhän­gig­keit führt – das dach­te man ihrer­zeit auch von Mor­phin und Hero­in. Mor­phin und die Mög­lich­keit zur Injek­ti­on wur­den von der Medi­zin zunächst begeis­tert gefei­ert. Als die Abhän­gig­kei­ten zunah­men, ent­wi­ckel­te Bay­er Dia­ce­tyl­mor­phin und nann­te es Hero­in. Hero­in war zur ora­len Anwen­dung als rezept­frei­es Medi­ka­ment auch bei Hus­ten, Durch­fall usw. sehr ver­brei­tet, bis sich auch bei Hero­in her­aus­stell­te, dass es nicht weni­ger abhän­gig macht als sei­ne Vor­gän­ger.

Die meis­ten Ärzt*innen ver­schrie­ben die Opio­id­me­di­ka­men­te an Patient*innen, die sie benö­tig­ten, und nach den Anga­ben, die ihnen von den Phar­ma­un­ter­neh­men gemacht wor­den waren. „Ein Schmerz­mit­tel für alle Fäl­le“, auch für leich­te­re Beschwer­den wie Zahn­schmer­zen, war in etwa der Grund­te­nor der Wer­bung, die sich in den USA auch bei ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Medi­ka­men­ten direkt an Patient*innen rich­ten darf. Im guten Glau­ben an die Harm­lo­sig­keit der Prä­pa­ra­te und wohl auch ange­sichts der will­kom­me­nen schnel­len Lösung wur­den die Opi­oi­de zu oft, zu hoch dosiert und zu lan­ge ver­schrie­ben. Vie­le Ärzt*innen hiel­ten Oxy­codon auch für schwä­cher als Mor­phin, aller­dings ist das Gegen­teil der Fall.
Es gab aber auch Pra­xen mit sehr gro­ßem ‚Out­put‘ an Rezep­ten für Opi­oi­de. Unter ande­rem Flo­ri­da war für die „pill mills“ bekannt, über die sich Patient*innen und Dealer*innen auch aus ande­ren Staa­ten mit Tau­sen­den Tablet­ten ver­sorg­ten.

Anfangs fiel die Epi­de­mie des Opio­id­miss­brauchs kaum auf. Die Per­so­nen, die von den Medi­ka­men­ten abhän­gig waren, sah man nicht auf­fäl­lig in der Öffent­lich­keit und beglei­ten­de Kri­mi­na­li­tät blieb zunächst aus. Scham, Unglau­ben und Ent­set­zen ange­sichts der stei­gen­den Opfer­zah­len durch Über­do­sen begüns­tig­ten Still­schwei­gen und ver­hin­der­ten, dass die Situa­ti­on auf­fiel.

Unab­hän­gig von der phar­ma­zeu­ti­schen Ver­brei­tung der Opi­oi­de kam in der Ost­hälf­te der USA zuneh­mend bil­li­ges, qua­li­ta­tiv gutes Hero­in aus Kolum­bi­en auf den ille­ga­len Markt. Über vor­han­de­ne Ver­triebs­we­ge für Crack/​Kokain ver­brei­te­te es sich rasch.

Gegenmaßnahmen und ihre Auswirkungen

2007 muss­te Pur­due mit 600 Mil­lio­nen Dol­lar die höchs­te jemals gegen ein Phar­ma-Unter­neh­men ver­häng­te Stra­fe zah­len, nach­dem sie zuge­ben muss­ten, das Abhän­gig­keits­po­ten­zi­al von Oxy­Con­tin ver­harm­lost zu haben. Pur­due hat­te auch die Wirk­dau­er der Pil­len als zu lan­ge ange­ge­ben. Wur­de Oxy­Con­tin ver­wen­det wie von Pur­due emp­foh­len, konn­ten Patient*innen so kei­ne durch­ge­hen­de Schmerz­lin­de­rung errei­chen. Statt­des­sen waren sie gezwun­gen, zwi­schen Schmer­zen und Erleich­te­rung zu pen­deln, oder das Medi­ka­ment öfter ein­zu­neh­men als ver­ord­net. Die ers­te Alter­na­ti­ve begüns­tigt die Ent­wick­lung von Abhän­gig­keit, die zwei­te kann die Hemm­schwel­le zum Miss­brauch sen­ken.

2010 ver­än­der­te Pur­due die Rezep­tur von Oxy­Con­tin. Die bis­he­ri­ge Retard-For­mu­lie­rung, die dafür sor­gen soll­te, dass die gro­ße ent­hal­te­ne Men­ge Wirk­stoff über lan­ge Zeit lang­sam frei­ge­ge­ben wird und so kein ‚High‘ ent­ste­hen kann, war durch simp­les Zer­sto­ßen ein­fach zu umge­hen. Mit Ände­rung der Rezep­tur stie­gen vie­le Nutzer*innen auf Hero­in um. Die US Drug Enforce­ment Agen­cy gab sogar eine War­nung an Gesund­heits­or­ga­ni­sa­tio­nen her­aus, über­ra­schend war der Wech­sel also nicht. Die Zahl der Todes­op­fer durch Oxy­Con­tin stieg nach der Umstel­lung nicht wei­ter an. Die Zahl der Todes­fäl­le durch Hero­in hat sich aller­dings zwi­schen 2010 und 2016 ver­fünf­facht, wäh­rend sie bis 2010 nicht nen­nens­wert und vor allem nicht ver­gleich­bar mit der Zahl der töd­li­chen Über­do­sen durch Opio­id­me­di­ka­men­te ange­stie­gen war. Die­se Wech­sel­be­zie­hung besteht nur zwi­schen Oxy­Con­tin und Hero­in und lässt sich sta­tis­tisch nach­wei­sen.

Ab 2011 wur­den Geset­ze und Richt­li­ni­en erlas­sen, um die Ver­schrei­bungs­men­ge von Opio­id­me­di­ka­men­ten zu sen­ken. Seit­dem ging die ver­schrie­be­ne Men­ge opio­id­hal­ti­ger Schmerz­mit­tel um 29% zurück. Die meis­ten Staa­ten haben inzwi­schen Ober­gren­zen für die Men­ge und Dau­er der Ver­schrei­bung von Opi­oi­den ein­ge­führt. Man­che Staa­ten machen dabei nicht ein­mal Aus­nah­men für bestehen­de Behand­lun­gen von chro­ni­schen Schmer­zen, Krebs­er­kran­kun­gen oder die Pal­lia­tiv­ver­sor­gung. Beson­ders in Regio­nen mit viel Miss­brauch been­de­ten Arzt­pra­xen auch kate­go­risch jede Anwen­dung von Opi­oi­den, unab­hän­gig vom Bedarf ihrer Patient*innen. Auf die Pro­ble­ma­tik allein gelas­se­ner Patient*innen, die auf Ver­sor­gung mit Opi­oi­den ange­wie­sen sind, wird zwar hin­ge­wie­sen, ange­sichts der alar­mie­ren­den Situa­ti­on fin­den aber die „blan­ket-bans“ auch Unter­stüt­zung. „Con­trol­ling the Swing of the Opio­id Pen­du­lum” titelt ein Arti­kel, und umreißt damit tref­fend den Wech­sel von Zurück­hal­tung zu Über­ver­schrei­bung sowie die Her­aus­for­de­rung, jetzt nicht zu restrik­tiv vor­zu­ge­hen.
Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit und Patient*innen, die kei­ne lega­le Bezugs­quel­le haben und in (ande­ren) The­ra­pi­en kei­ne Opti­on sehen, sind auf ille­ga­le Ver­sor­gung ange­wie­sen.

Auf dem ille­ga­len Markt gibt es Medi­ka­men­te, und es gibt meist wesent­lich bil­li­ge­res Hero­in. Medi­ka­men­te wer­den zum Teil zum Kurs von 1$/mg ver­kauft – Oxy­Con­tin gibt es u.a. in Dosie­run­gen zu 80 und 160mg. Hero­in kos­tet in Brief­chen zu ca. 100mg zwi­schen $5 und $10, dazu kommt sei­ne höhe­re Potenz. Nach einem anek­do­ti­schen Bericht hät­te eine Pil­le für $40 für ein paar Stun­den aus­ge­reicht, das statt­des­sen zum sel­ben Preis gekauf­te ers­te Hero­in war erst nach zwei Tagen ver­braucht. Vor­be­hal­ten gegen­über Hero­in begeg­ne­ten Dealer*innen mit der Ver­wandt­schaft aller Opi­oi­de, außer­dem sei Hero­in ver­läss­li­cher ver­füg­bar.

Im Gegen­satz zur Hero­in­ab­hän­gig­keit des 20. Jahr­hun­derts, die sich in Bal­lungs­räu­men unter ärme­ren Bevöl­ke­rungs­schich­ten kon­zen­trier­te, betrifft die opio­id und over­do­se cri­sis der letz­ten zwan­zig Jah­re beson­ders länd­li­che Regio­nen und mit­tel­stän­di­sche Vor­städ­te. Ver­mut­lich führ­te die Kom­bi­na­ti­on aus „sau­be­ren“ Medi­ka­men­ten, Abhän­gig­keit und finan­zi­el­lem Druck dazu, dass nun auch die wei­ße Mit­tel­schicht zu Hero­in greift, die vor­mals nicht stark betrof­fen war und jetzt sogar beson­ders auf­fällt.

Drogenhilfe: Schadensminimierung und Therapie

Die Ansich­ten von Poli­ti­kern und der Bevöl­ke­rung unter­schei­den sich prak­tisch nicht wesent­lich von denen in Deutsch­land oder Euro­pa. Pro­hi­bi­ti­on sei ein pro­ba­tes Mit­tel gegen Dro­gen­kon­sum und Abhän­gig­keit ein Man­gel von Wil­lens­schwä­che und Cha­rak­ter; bei­de Stand­punk­te trifft man hier wie dort. Eben­falls auch in Euro­pa ver­brei­tet ist die Mei­nung, Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit müss­ten erst „ganz unten“ ankom­men (z.B. im 12-Schrit­te-Pro­gramm der Anony­men Alko­ho­li­ker zu fin­den und dort „hit rock bot­tom“ genannt), um für eine Ver­än­de­rung moti­viert zu sein und bis dahin dür­fe ihnen kei­ne Hil­fe ange­bo­ten wer­den.
Womög­lich liegt es am lan­ge und aggres­siv geführ­ten War on Drugs sowie unter­schied­li­chen Kon­zep­ten der Gesund­heits­für­sor­ge, dass die Dro­gen­hil­fe der USA in der Opio­id-Kri­se im Ver­gleich den­noch über weni­ger berei­te Mit­tel ver­fü­gen kann, um den vie­len Über­do­sen zu begeg­nen. Hin­sicht­lich der harm reduc­tion lie­gen die USA gegen­über den am bes­ten ent­wi­ckel­ten Städ­ten in Euro­pa, Kana­da und Aus­tra­li­en noch um zehn bis zwan­zig Jah­re zurück. Aber einen Aus­stieg kann nur ange­hen, wer auch über­lebt, bis der per­sön­li­che Umkehr­punkt erreicht ist.

Schadensminimierung/​harm reduc­tion beab­sich­tigt, die Begleit­erschei­nun­gen des Kon­sums unter ille­ga­li­sier­ten Bedin­gun­gen zu mil­dern und Hil­fe zum Leben und Über­le­ben zu geben.
Eine Mög­lich­keit zur Not­hil­fe bei Über­do­sen ist der Opio­id-Ant­ago­nist Nalo­xon. Nalo­xon ver­drängt Opi­oi­de von den Rezep­to­ren und hebt ihre Wir­kung auf. Als Not­fall­maß­nah­me bei Über­do­sen ist Nalo­xon in den USA inzwi­schen bei Ein­satz­kräf­ten weit ver­brei­tet. Poli­zei, Feu­er­wehr und Ret­tungs­kräf­te sind geschult und damit aus­ge­stat­tet, neu­er­dings auch das Per­so­nal von Biblio­the­ken. Die Ver­füg­bar­keit für Lai­en ist aber noch gering. Geset­ze in fast allen Staa­ten sol­len daher die Abga­be erleich­tern und Straf­ver­fol­gung ver­hin­dern, wenn bei einem Dro­gen­not­fall Hil­fe geru­fen wird.
Ist das Hil­fe­sys­tem aller­dings unzu­rei­chend aus­ge­baut, führt Nalo­xon teil­wei­se zu einem risi­ko­rei­che­ren Konsument*innenverhalten. Nur dort, wo auch ande­re Hilfs­an­ge­bo­te ver­füg­bar sind, glie­dert sich Nalo­xon als nütz­li­cher Bau­stein in die Dro­gen­hil­fe­pro­gram­me ein.
Die Vor­tei­le von Dro­gen­kon­sum­räu­men gehen über die unmit­tel­ba­re Hil­fe im Dro­gen­not­fall hin­aus: Öffent­li­che Sau­ber­keit und Sicher­heit neh­men zu und die Nutzer*innen kom­men in ver­trau­ens­vol­len Kon­takt mit dem Hil­fe­sys­tem und sind eher bereit, wei­te­re Ange­bo­te bis hin zum Aus­stieg anzu­neh­men.
Doch offi­zi­el­le Kon­sum­räu­me bzw. safe con­sump­ti­on sites (auch: super­vi­sed drug con­sump­ti­on sites, safe injec­tion faci­li­tes, over­do­se pre­ven­ti­on sites) gibt es in den USA über­haupt noch nicht. In jün­ge­rer Zeit pla­nen meh­re­re Städ­te, sich wie bei der Lega­li­sie­rung von Can­na­bis über Bun­des­ge­set­ze hin­weg­zu­set­zen und Kon­sum­räu­me zu eröff­nen: Seat­tle, San Fran­cis­co, Phil­adel­phia, und zuletzt mach­te New York von sich reden – in New York star­ben 2016 mehr Men­schen an Über­do­sen als in ganz Deutsch­land an den Fol­gen von Kon­sum und Kon­sum­be­din­gun­gen.
In Kana­da exis­tie­ren bereits seit 2003 meh­re­re Kon­sum­räu­me in Van­cou­ver, vier wei­te­re sind zuletzt in ande­ren Städ­ten eröff­net wor­den und noch mehr in Pla­nung.
Ein wich­ti­ges Mit­tel gegen Fol­ge­krank­hei­ten des intra­ve­nö­sen Kon­sums wie HIV, Hepa­ti­tis, aber auch Ent­zün­dun­gen, Abszes­se und mehr, sind Sprit­zen­tausch­pro­gram­me. Sprit­zen­tausch­pro­gram­me gibt es der­zeit in 196 US-Städ­ten, sie decken damit nur ca. 3% des Bedarfs. Den­noch ist auch das schon ein Fort­schritt.

The­ra­pie­an­ge­bo­te sind mehr­heit­lich immer noch auf Absti­nenz aus­ge­rich­tet. Zum Teil bestehen sie sogar auf sofor­ti­ger tota­ler Absti­nenz ohne medi­ka­men­tö­se Unter­stüt­zung bei der Ent­gif­tung. Absti­nenz­ori­en­tier­te The­ra­pi­en haben aber seit jeher hohe Rück­fall­quo­ten und sind kein geeig­ne­tes Mit­tel, Todes­fäl­le durch Über­do­sen zu ver­hin­dern.

Die Sub­sti­tu­ti­on mit Opio­id-Ago­nis­ten (die Ent­zugs­sym­pto­me ver­hin­dern, nur ein­mal pro Tag ein­ge­nom­men wer­den müs­sen und kei­ne Rau­sch­wir­kung haben) hat sich in den letz­ten 30 Jah­ren als kon­kur­renz­los erfolg­rei­che Maß­nah­me der Sucht­the­ra­pie erwie­sen, um ille­ga­len Kon­sum zu ver­rin­gern, die gesund­heit­li­che und sozia­le Situa­ti­on der Sub­sti­tu­ier­ten zu ver­bes­sern und Über­do­sen zu ver­hin­dern.
Sub­sti­tu­ti­on hat aber nach wie vor ein Image­pro­blem: „Jun­kies“ kämen dadurch nur legal an „Stoff“, ohne sich „anstren­gen“ zu müs­sen, „clean“ zu wer­den.
Auf­grund unein­heit­li­cher Anga­ben kann ich mit rela­ti­ver Sicher­heit nur sagen, dass ledig­lich zwi­schen 7% und höchs­tens 20% der Men­schen mit einer Abhän­gig­keit in den USA Zugang zu einer Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung haben.
Oba­ma initi­ier­te eine Unter­su­chung, was Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit von der Sub­sti­tu­ti­on abhält und wie Hin­der­nis­se besei­tigt wer­den kön­nen. Im länd­li­chen Raum sind Sub­sti­tu­ti­ons­ein­rich­tun­gen nicht weit genug ver­brei­tet; und die Finan­zie­rung durch das kom­pli­zier­te ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­sys­tem sowie restrik­ti­ve Rah­men­be­din­gun­gen ver­hin­dern, dass mehr poten­zi­el­le Patient*innen sub­sti­tu­iert wer­den.
Den­noch war die Situa­ti­on noch nie so gut wie jetzt: „Drug Courts“, eine Art The­ra­pie-statt-Stra­fe-Sys­tem, erhal­ten z.B. neu­er­dings kei­ne öffent­li­chen Mit­tel mehr, wenn sie den Klient*innen kei­ne Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie erlau­ben. Die Men­ge ver­schrie­be­ner Sub­sti­tu­ti­ons­me­di­ka­men­te steigt, und die Zahl neu auf­ge­nom­me­ner Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lun­gen pro Monat hat sich im Lauf des Jah­res 2017 nahe­zu ver­dop­pelt.

Für Patient*innen stellt sich die Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung aber trotz­dem immer noch kom­pli­ziert dar:

Metha­don ist sehr stark regu­liert und darf nur von ca. 1.500 spe­zia­li­sier­ten Kli­ni­ken abge­ge­ben wer­den. Die meis­ten Patient*innen müs­sen täg­lich zur Kli­nik und unter Über­wa­chung ihre Dosis ein­neh­men. Man­che nen­nen es die „flüs­si­gen Hand­schel­len“, da der gan­ze Tages­ab­lauf inkl. teils wei­ter Anfahrts­we­ge um die Ver­ga­be­zeit her­um orga­ni­siert wer­den muss. Ohne täg­li­che Ein­nah­me kommt es auch bei der Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie zu Ent­zugs­sym­pto­men. Die rigi­de Rege­lung der Ver­ga­be erschwert das täg­li­che Leben von der Arbeits­auf­nah­me bis zum Urlaub; und damit auch die Nor­ma­li­sie­rung eines sze­ne-frei­en All­tags der Patient*innen, die eigent­lich ein erklär­tes Ziel der Sub­sti­tu­ti­on ist. Der Aus­bau eines seit lan­gem bestehen­den Pro­gramms zur Ver­sor­gung schlecht ver­sorg­ter Gebie­te mit­tels Metha­don-Trucks schei­tert am Wider­stand der DEA, die trotz poli­ti­schen Drucks seit 2007 kei­ne neu­en Geneh­mi­gun­gen erteilt hat. Metha­don könn­te ent­wen­det wer­den, sagt die DEA; einen sol­chen Vor­fall hat es aller­dings noch nie gege­ben.
Die Kos­ten der Metha­don-Behand­lung über­nimmt die öffent­lich finan­zier­te Medi­caid-Kran­ken­ver­si­che­rung. Prak­tisch alle Patient*innen der Metha­don-Kli­ni­ken sind über Medi­caid ver­si­chert, haben also kein oder nur sehr gerin­ges Ein­kom­men. In New York sind mehr als die Hälf­te der Patient*innen der Kli­ni­ken Latinoamerikaner*innen, etwa ein Vier­tel Afroamerikaner*innen und nur ein Fünf­tel Wei­ße – wäh­rend bis zu 90% der neu hin­zu­ge­kom­me­nen Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit weiß sind (vgl. wei­ter oben).

Das ein­zi­ge ande­re zuge­las­se­ne Medi­ka­ment zur Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung ist Buprenor­phin. Es ist weni­ger stark regu­liert als Metha­don und kann auch von nie­der­ge­las­se­nen Ärzt*innen aus­ge­ge­ben und ver­schrie­ben wer­den, die eine Geneh­mi­gung der DEA haben. Inso­fern könn­ten auch Sub­sti­tu­ti­ons­kli­ni­ken Buprenor­phin ein­set­zen. Jedoch bestehen orga­ni­sa­to­ri­sche Hin­der­nis­se, da pri­va­te, wirt­schaft­lich aus­ge­rich­te­te Kli­ni­ken den logis­ti­schen Auf­wand scheu­en und öffent­li­che Kli­ni­ken bei begrenz­ten Mit­teln zusätz­lich noch psy­cho­so­zia­le Betreu­ungs­mög­lich­kei­ten vor­hal­ten müs­sen, so dass sie bereits an der Belas­tungs­gren­ze arbei­ten.
Bei den nie­der­ge­las­se­nen Ärzt*innen begrenzt die DEA-Geneh­mi­gung die Zahl der Patient*innen, und auch die Ver­gü­tung ist vie­len Ärzt*innen zu gering. Wegen der Unter­ver­sor­gung mit Sub­sti­tu­ti­ons­plät­zen las­sen sich eini­ge Ärzt*innen die Kon­sul­ta­ti­on pri­vat bezah­len – und iro­ni­scher­wei­se fal­len etli­che als Vielverschreiber*innen von Buprenor­phin auf, die zuvor schon beson­ders vie­le Opio­id-Schmerz­mit­tel ver­schrie­ben hat­ten.
Beson­ders Wei­ße und Ange­hö­ri­ge der Mit­tel­schicht wer­den über­wie­gend mit Buprenor­phin sub­sti­tu­iert, 80% der Rezep­te wer­den von pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­run­gen bezahlt. Den stark regu­lier­ten Rah­men­be­din­gun­gen der Metha­don­kli­ni­ken, wei­ten Anfahrts­we­gen und ört­li­cher Lage meist in als unsi­cher ange­se­he­nen Gegen­den wol­len sich beson­ders die­se Patient*innen nicht aus­set­zen – die ande­ren haben die Wahl­mög­lich­keit nicht.

Durch die Pro­hi­bi­ti­on sind Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit in fast allen Län­dern der Straf­ver­fol­gung aus­ge­setzt. Zwi­schen 56% und 90% der Per­so­nen, die von ille­ga­li­sier­ten Sub­stan­zen abhän­gig sind, sind min­des­tens ein­mal inhaf­tiert gewe­sen.
In den USA wird aller­dings, auf­grund der auch hier über­wie­gen­den Ableh­nung der Metho­de, Sub­sti­tu­ti­on für Inhaf­tier­te in der Regel nicht ange­bo­ten und bereits lau­fen­de The­ra­pi­en been­det.
Dabei hat es gro­ße Vor­tei­le, Inhaf­tier­te zu sub­sti­tu­ie­ren: Sub­sti­tu­ier­te sind weni­ger oft in haft­in­ter­ne (Drogen-)Kriminalität ver­wi­ckelt und inte­grie­ren sich bes­ser in den Haft­all­tag. Bei fort­ge­setz­ter Sub­sti­tu­ti­on nach der Ent­las­sung kon­su­mie­ren sie sel­te­ner wie­der ille­ga­le Opi­oi­de, erlei­den sel­te­ner Über­do­sen, neh­men bes­ser an The­ra­pie­pro­gram­men teil und wer­den sel­te­ner wie­der straf­fäl­lig und inhaf­tiert.
Das Feh­len einer Sub­sti­tu­ti­on in Haft hält sogar in Frei­heit Per­so­nen mit einer Abhän­gig­keit davon ab, eine Behand­lung auf­zu­neh­men, da sie bei Inhaf­tie­rung – zu Recht – befürch­ten, die Behand­lung wie­der been­den zu müs­sen.
Erst ver­ein­zelt sor­gen enga­gier­te Gefängnismediziner*innen für eine Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gung in Haft und auch an den beson­ders gefähr­li­chen Über­gän­gen zwi­schen Haft und Frei­heit.

Folgen der Drogenpolitik

Die erschre­ckend hohe Zahl von Todes­fäl­len erklärt sich lei­der weit­ge­hend durch die US-Dro­gen­po­li­tik. Enorm vie­le Men­schen benut­zen Opi­oi­de als Dro­ge, aber das Dro­gen­hil­fe­sys­tem ist man­gel­haft aus­ge­baut und unter­fi­nan­ziert. Das nach wie vor gro­ße Stig­ma von Per­so­nen mit Abhän­gig­keit und auch Sub­sti­tu­ier­ten hält vie­le davon ab, sich Hil­fe zu suchen. Der Man­gel an harm reduc­tion, nie­der­schwel­li­gen Hil­fen und Sub­sti­tu­ti­on erschwert den Aus­stieg aus der Abhän­gig­keit. Durch intra­ve­nö­sen Kon­sum und feh­len­de Sprit­zen­tausch­pro­gram­me ent­wi­ckeln sich im Wind­schat­ten der Opio­id-Kri­se auch eine Hepa­ti­tis- und eine neue HIV-Kri­se.
Jüngs­te Ent­wick­lun­gen hin zu einem „gent­ler drug war“ und gemä­ßig­te­ren Ansich­ten auch kon­ser­va­ti­ver Poli­ti­ker sind lei­der auch dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass die aktu­el­le Kri­se über­pro­por­tio­nal stark die wei­ße Mit­tel­schicht betrifft.
Die zuneh­mend gro­ße Rol­le von Fen­tanyl und des­sen Ana­lo­ga bestä­tigt ein­mal mehr das „eher­ne Gesetz der Pro­hi­bi­ti­on“, nach dem die Potenz einer Sub­stanz zunimmt, je stär­ker die Repres­si­on ist. Kurz gesagt muss ein­fach weni­ger Volu­men geschmug­gelt wer­den. Gebiets­wei­se hat Fen­tanyl alles ver­füg­ba­re Hero­in durch­drun­gen und stel­len­wei­se schon völ­lig ver­drängt. Die hohe Potenz von Fen­tanyl, die um den Fak­tor 50 über der von Hero­in liegt, macht es beson­ders gefähr­lich. In jüngs­ter Zeit taucht Fen­tanyl auch in gefälsch­ten Medi­ka­men­ten und sogar in Koka­in auf, wo es von der Wir­kung her über­haupt nichts zu suchen hät­te. Das legt den Ver­dacht nahe, dass vie­le in Schmug­gel und Stre­ckung der Sub­stan­zen Ver­wi­ckel­ten gar nicht wis­sen, um was es sich dabei eigent­lich han­delt.

Warum eigentlich Opioide?

In den 60er domi­nier­ten Psy­che­de­li­ka, in den 80ern Koka­in, in den 90ern Crack. Wie kommt es, dass jetzt die Opi­oi­de so einen Boom erle­ben? Die USA ver­brau­chen z.B. 99% der Welt­pro­duk­ti­on von Hydro­mor­phon und 81% des Oxy­codons.
In Wirk­lich­keit ist es eine Renais­sance. Die Geschich­te der USA ist immer schon eng mit Opi­aten (damals noch ohne syn­the­ti­sche Able­ger) ver­bun­den. Im 19. Jahr­hun­dert war Opi­um­tink­tur eine Art All­heil­mit­tel gegen phy­si­sche und psy­chi­sche Weh­weh­chen und Opi­at­ab­hän­gig­keit womög­lich noch ver­brei­te­ter als heu­te.
Damals bestand ein ursäch­li­ches Pro­blem dar­in, dass ein Teil der Bevöl­ke­rung durch Arbeits­mi­gra­ti­on im Zuge der Indus­tria­li­sie­rung aus den natür­li­chen und kul­tu­rel­len Kon­tex­ten her­aus­ge­ris­sen war und unter pre­kä­ren und har­ten Bedin­gun­gen leb­te. Die Situa­ti­on lässt sich auf Land­stri­che der heu­ti­gen USA durch­aus über­tra­gen, wo sich Klein­städ­te jeweils um eine Indus­trie her­um ansie­del­ten und kom­plett von ihr abhin­gen. Mit dem Weg­bre­chen der Indus­trie wur­de ihnen die wirt­schaft­li­che und gesell­schaft­li­che Lebens­grund­la­ge ent­zo­gen, neue Per­spek­ti­ven ent­stan­den bis­her nicht. Das Wirt­schafts­sys­tem der USA muss sich auch einen Anteil der Schuld an der Situa­ti­on anlas­ten las­sen.
Alko­hol­miss­brauch, töd­li­che Über­do­sen und Sui­zi­de haben als „disea­ses of des­pair“ in den letz­ten 20 Jah­ren einen stei­gen­den Anteil bei den Todes­ur­sa­chen bestimm­ter Alters­grup­pen. Auch aus die­ser Per­spek­ti­ve wer­den das phy­si­sche und psy­chi­sche Wohl­be­fin­den durch unsi­che­re und gefähr­li­che Arbeits­plät­ze, zuneh­men­de Unter­schie­de zwi­schen Arm und Reich und letzt­lich die Aus­wir­kun­gen neo­li­be­ra­ler Poli­tik beein­träch­tigt und damit die Ent­wick­lung von Abhän­gig­keit begüns­tigt.
Als Grün­de für den Kon­sum nann­ten Per­so­nen mit einer Hero­in­ab­hän­gig­keit wirt­schaft­li­che Not, sozia­le Iso­la­ti­on und Hoff­nungs­lo­sig­keit. Die von ihnen gewünsch­ten Abhil­fen Jobs und Inves­ti­tio­nen in die Kom­mu­nen und das Gemein­wohl könn­ten also nicht nur Men­schen mit einer Abhän­gig­keit hel­fen, son­dern auch gesell­schaft­lich prä­ven­tiv wir­ken. Der­zeit sieht es aller­dings nicht danach aus, als dass sich ein so gro­ßer Para­dig­men­wech­sel in den USA durch­set­zen könn­te.


*Opi­oi­de: Über­be­griff für Sub­stan­zen, die an Opio­id­re­zep­to­ren wir­ken und mor­phin­ähn­li­che Wir­kun­gen haben. Opi­ate bezeich­nen ledig­lich natür­lich vor­kom­men­de Alka­loi­de des Schlaf­mohns, Opi­oi­de schlie­ßen halb- und voll­syn­the­tisch her­ge­stell­te Sub­stan­zen mit ein.

Zurück zum Anfang des Bei­trags


Zum Wei­ter­le­sen (Opi­oi­de sind gene­rell im Fokus mei­ner dro­gen­po­li­ti­schen Arbeit und die Quel­len­samm­lung ‚etwas‘ groß, des­we­gen hier nur die wich­ti­ge­ren Arti­kel):

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Ein Kommentar

  1. […] Men­schen, die Unter­stüt­zung bzgl. ihres Gebrauchs von Opi­oi­den suchen, sind eigent­lich klar und bekannt. Ses­si­ons‘ Stra­te­gie kann man aber viel­mehr als Fort­füh­rung von […]

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