Zum Inhalt springen

Bild: Mashup von N.N. mit Bildern via Pixabay und Unsplash

Was ist die Opioid Crisis?

In einem der letzten Newsletter fragte Philine nach Input zur US-​Opioid und Overdose crisis. Wir haben uns kurz ausgetauscht und festgestellt, dass wir uns dem Thema von zwei ganz verschiedenen Ausgangspunkten aus genähert hatten. Während sie sich vorwiegend mit der politischen Bedeutung beschäftigt, liegt mein Hauptaugenmerk auf der Situation der Menschen mit einer Abhängigkeit und Drogenhilfe. Meine Infos dazu möchte ich euch in einem Blogbeitrag vorstellen: Wie ist die aktuelle Lage, wie unterscheiden sich die Personen mit einer Abhängigkeit von heute von denen von früher, wie kam es zu dem Anstieg der Verschreibungen von Opioiden in den USA? Wie kann das Drogenhilfe- und Gesundheitssystem der USA darauf reagieren? Und last but not least: Warum eigentlich Opioide?

Ein Beitrag von Community-​Mitglied N.N.

Lesezeit: 16 Minuten


Vorab ist noch wichtig, zu klären, wie ich bestimmte Begriffe verwende:

Gebrauch“ von verschriebenen Opioiden* bezeichnet die Verwendung der Medikamente durch Patient*innen, die sie verschrieben bekamen, und wie von Ärzt*in und Hersteller vorgesehen.

Missbrauch“ von Opioidmedikamenten bezieht sich auf Zwecke außerhalb der beabsichtigten medizinischen Anwendung, zur Erzielung eines Rauschs oder zum Lindern von Entzugserscheinungen. Quelle der Medikamente sind dann inoffizieller Handel oder der Bekanntenkreis.

Abhängigkeit“: Physische Abhängigkeit von der regelmäßigen Versorgung mit einem Wirkstoff. Bleibt der Wirkstoff aus, reagiert der Körper mit Entzugserscheinungen. Zu physischer Abhängigkeit kommt es nach einiger Zeit regelmäßiger Opioid-​Zufuhr immer. Physische Abhängigkeit beinhaltet nicht den Wunsch nach einer psychischen Wirkung, einem Konsumritual o.ä. (vgl. dazu den unlängst von mybrainmychoice verlinkten Artikel der Washington Post: „There‘s no such thing like an opioid-​addicted newborn“).

Der Begriff „Sucht“ ist mit so viel Stigma verbunden, dass ich ihn nicht (gerne) verwende. Nach der ICD-​10 ist ein Kernmerkmal des Abhängigkeitssyndroms, dass der Konsum trotz schädlicher Effekte fortgesetzt wird. Das DSM‑V definiert nur noch allgemein „Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen“/„substance abuse disorder“ in verschiedenen Schweregraden. Für eine ausführlichere Darstellung fehlt hier definitiv der Platz; in aller Kürze und mit aller Vorsicht lässt sich zumindest sagen, dass für fortgesetzten Substanzmissbrauch (wie oben definiert) viele Faktoren relevant sind, die über die physische Abhängigkeit weit hinausgehen.

Status Quo des Opioid-​Konsums der USA

Aktuell sind 2,6 Millionen US-Amerikaner*innen abhängig von Opioiden, 500.000 von Heroin. 2017 haben mehr Menschen opioidhaltige Medikamente genutzt, als Tabak konsumiert. Opioide waren 2016 für rund 42.000 der insgesamt 63.600 tödlichen Überdosen verantwortlich. Besonders stark stieg die Zahl der Todesfälle durch synthetische Opioide, darunter vor allem Fentanyl aus illegaler Herstellung (aktuelle Zahlen der Centers of Disease Control and Prevention) – Fentanyl ist bis zu 50x potenter als Heroin. Eine Überdosis ist mittlerweile die häufigste Todesursache für Menschen unter 50 Jahren, noch vor Verkehrsunfällen und Schussverletzungen.

Wer sind die Konsument*innen von Opioiden und Heroin?

Das kann man ganz gut an den Menschen mit einer Heroinabhängigkeit beschreiben, die man grob in drei Gruppen einteilen kann. Die Einteilung ist nicht erschöpfend und gekürzt, gibt aber einen Überblick.

    1) Personen mit einer Heroinabhängigkeit, die schon seit vielen Jahren oder Jahrzehnten Heroin konsumieren. Diese konsumierten auch andere Drogen, meistens Cannabis, (Meth-)Amphetamin und/​oder Crack/​Kokain. Medikamente spielten bei ihnen nie eine größere Rolle, Opioid-​Medikamente wurden erst konsumiert, als die Heroinabhängigkeit schon bestand, wenn überhaupt. Sie leben eher in Ballungsräumen, Afro- und Latinoamerikaner*innen machen mindestens die Hälfte dieser Gruppe aus.

    2) Junge Menschen unter 30 Jahren mit einer Heroinabhängigkeit, die praktisch alle angeben, bereits vor dem Konsum von Heroin Opioide in Form von Medikamenten missbraucht zu haben und davon schon abhängig gewesen zu sein. Ab den frühen 90ern nahm der Anteil 12–25-Jähriger, die Opioidmedikamente missbrauchen, auf bis zu 3–5% der Altersgruppe zu, vor allem außerhalb von Ballungszentren.
    90% der innerhalb der letzten zehn Jahre abhängig Gewordenen sind Weiße. Die Verbindung von Heroin mit einem „weißen“ Lifestyle geht so weit, dass sie auch afro- und latino-​amerikanische Jugendliche betrifft, die sich daran orientieren. Unter ihnen kommt Heroinkonsum häufiger vor als bei den Angehörigen ihrer Altersgruppe, die mehr innerhalb ihrer ethnischen Gruppen sozialisiert sind, da dort nur Medikamente sozial akzeptiert sind.

    3) Die dritte Gruppe bilden wiederum meist Weiße über 30 Jahren, die häufig von verschriebenen Medikamenten abhängig wurden und von da zu Heroin wechselten. Warum diese Patient*innen sich bei Anzeichen einer Abhängigkeit nicht an ihre Ärzt*innen gewandt haben oder von ihnen keine Hilfe erhielten, ist unklar. Scham, finanzielle Probleme, mangelnder Zugang oder Vorbehalte gegen eine Therapie könnten eine Rolle gespielt haben.
    Auch Missbrauch von Medikamenten wurde aus dieser Altersgruppe berichtet, jedoch ohne Abhängigkeitsentwicklung. Der „Wechsel“ zum Heroin geschah in diesen Fällen eher aus ökonomischen Überlegungen und die Abhängigkeit trat erst später ein.

Insgesamt begann die Opioidabhängigkeit bei 75% der Personen mit einer Heroinabhängigkeit, deren Abhängigkeit nach dem Jahr 2000 einsetzte, mit dem Ge- oder Missbrauch von Opioidmedikamenten.

Gründe für und Ausmaß der Opioid-​Verschreibungen

Zwischen den frühen 90ern und 2011 stieg die Menge der verschriebenen Opioidmedikamente um ca. 700% an (umgerechnet in Milligramm Morphin/​milligram morphine equivalents). Für diese Steigerung ist eine Verquickung mehrerer Faktoren verantwortlich.

1980 erschien im New England Journal of Medicine ein nur fünf Sätze kurzer Leserbrief eines Arztes. Dieser folgerte aus der Untersuchung von Patient*innenakten, bei Patient*innen ohne frühere Abhängigkeitsprobleme sei die Entwicklung einer Abhängigkeit von Opioidmedikamenten äußerst selten. Genauere Quellen wurden nicht genannt, die Analyse bezieht sich nur auf die stark kontrollierten Bedingungen im Krankenhaus und Opioidanwendung über kurze Zeit. Dennoch wurde der Leserbrief in den folgenden Jahren mehrere hundert Mal zitiert, und meistens, um zu belegen, dass Opioide nicht so leicht zu Abhängigkeit führen wie bisher angenommen.

Etwa zur gleichen Zeit wandelte sich die Sicht auf Schmerzen. Sie wurden als „fünftes Vitalzeichen“ betrachtet, und Freiheit von Schmerzen habe in etwa den Status eines Menschenrechts. Die frühere große Zurückhaltung beim Einsatz starker Schmerzmittel wurde als unbegründete „Opioidphobie“ angesehen, die zu einer Unterversorgung geführt habe.

Bei akuten Schmerzen waren Opioide schon in den 80ern verbreitet, in den 90ern nahm auch die Anwendung bei chronischen Schmerzen stark zu. Patient*innen hatten einerseits den Anspruch, Schmerzfreiheit zu erlangen, als auch immer mehr Erkrankungen, mehr und schwerere Operationen und bessere Überlebenschancen nach Unfällen und Krebserkrankungen. Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten spielten besonders in den Regionen eine Rolle, die von Industrie geprägt sind, und wo ein großer Anteil von Industriearbeiter*innen/„blue collar workers“ körperlich schwere und gefährliche Arbeit verrichtet.

Das Gesundheitssystem verlangte zunehmend von Ärzt*innen, ökonomisch zu behandeln, also pro Patient*in wenig Zeit aufzuwenden. Krankenversicherungen erstatteten preiswerte Medikamente eher als kostspieligere, unabhängig vom Risikoprofil. Ärzt*innen wussten oft nicht ausreichend über Schmerztherapie sowie über die Varianten und Profile verschiedener Schmerzmittel Bescheid.

Es bestanden also sowohl finanzielle als auch gesundheitliche Gründe für die Verordnung von starken Schmerzmitteln, begünstigt von einem veränderten Blick auf Opioide und dem neuen Paradigma, dass Schmerzfreiheit erlangt werden kann und auch muss.

Unter diesen Vorbedingungen vermarkteten die Hersteller ihre Medikamente mit Nachdruck. Purdue Pharma investierte allein in einem Jahr über 200 Millionen Dollar in das Marketing für OxyContin mit dem Wirkstoff Oxycodon. Hauptzielgruppe der Vermarktung waren Hausärzt*innen, die oft weder in Schmerz- noch Suchtmedizin vertiefte Kenntnisse hatten.

OxyContin wurde 1995 nach einer Studie an weniger als 40 stationären Patient*innen zugelassen. Schon 1996 begannen die Opioid-​Verordnungen steil anzusteigen. OxyContin erschien als der lange gesuchte Königsweg und wurde auch so vermarktet: Ein Opioid, das zu keiner Abhängigkeit führt – das dachte man ihrerzeit auch von Morphin und Heroin. Morphin und die Möglichkeit zur Injektion wurden von der Medizin zunächst begeistert gefeiert. Als die Abhängigkeiten zunahmen, entwickelte Bayer Diacetylmorphin und nannte es Heroin. Heroin war zur oralen Anwendung als rezeptfreies Medikament auch bei Husten, Durchfall usw. sehr verbreitet, bis sich auch bei Heroin herausstellte, dass es nicht weniger abhängig macht als seine Vorgänger.

Die meisten Ärzt*innen verschrieben die Opioidmedikamente an Patient*innen, die sie benötigten, und nach den Angaben, die ihnen von den Pharmaunternehmen gemacht worden waren. „Ein Schmerzmittel für alle Fälle“, auch für leichtere Beschwerden wie Zahnschmerzen, war in etwa der Grundtenor der Werbung, die sich in den USA auch bei verschreibungspflichtigen Medikamenten direkt an Patient*innen richten darf. Im guten Glauben an die Harmlosigkeit der Präparate und wohl auch angesichts der willkommenen schnellen Lösung wurden die Opioide zu oft, zu hoch dosiert und zu lange verschrieben. Viele Ärzt*innen hielten Oxycodon auch für schwächer als Morphin, allerdings ist das Gegenteil der Fall.
Es gab aber auch Praxen mit sehr großem ‚Output‘ an Rezepten für Opioide. Unter anderem Florida war für die „pill mills“ bekannt, über die sich Patient*innen und Dealer*innen auch aus anderen Staaten mit Tausenden Tabletten versorgten.

Anfangs fiel die Epidemie des Opioidmissbrauchs kaum auf. Die Personen, die von den Medikamenten abhängig waren, sah man nicht auffällig in der Öffentlichkeit und begleitende Kriminalität blieb zunächst aus. Scham, Unglauben und Entsetzen angesichts der steigenden Opferzahlen durch Überdosen begünstigten Stillschweigen und verhinderten, dass die Situation auffiel.

Unabhängig von der pharmazeutischen Verbreitung der Opioide kam in der Osthälfte der USA zunehmend billiges, qualitativ gutes Heroin aus Kolumbien auf den illegalen Markt. Über vorhandene Vertriebswege für Crack/​Kokain verbreitete es sich rasch.

Gegenmaßnahmen und ihre Auswirkungen

2007 musste Purdue mit 600 Millionen Dollar die höchste jemals gegen ein Pharma-​Unternehmen verhängte Strafe zahlen, nachdem sie zugeben mussten, das Abhängigkeitspotenzial von OxyContin verharmlost zu haben. Purdue hatte auch die Wirkdauer der Pillen als zu lange angegeben. Wurde OxyContin verwendet wie von Purdue empfohlen, konnten Patient*innen so keine durchgehende Schmerzlinderung erreichen. Stattdessen waren sie gezwungen, zwischen Schmerzen und Erleichterung zu pendeln, oder das Medikament öfter einzunehmen als verordnet. Die erste Alternative begünstigt die Entwicklung von Abhängigkeit, die zweite kann die Hemmschwelle zum Missbrauch senken.

2010 veränderte Purdue die Rezeptur von OxyContin. Die bisherige Retard-​Formulierung, die dafür sorgen sollte, dass die große enthaltene Menge Wirkstoff über lange Zeit langsam freigegeben wird und so kein ‚High‘ entstehen kann, war durch simples Zerstoßen einfach zu umgehen. Mit Änderung der Rezeptur stiegen viele Nutzer*innen auf Heroin um. Die US Drug Enforcement Agency gab sogar eine Warnung an Gesundheitsorganisationen heraus, überraschend war der Wechsel also nicht. Die Zahl der Todesopfer durch OxyContin stieg nach der Umstellung nicht weiter an. Die Zahl der Todesfälle durch Heroin hat sich allerdings zwischen 2010 und 2016 verfünffacht, während sie bis 2010 nicht nennenswert und vor allem nicht vergleichbar mit der Zahl der tödlichen Überdosen durch Opioidmedikamente angestiegen war. Diese Wechselbeziehung besteht nur zwischen OxyContin und Heroin und lässt sich statistisch nachweisen.

Ab 2011 wurden Gesetze und Richtlinien erlassen, um die Verschreibungsmenge von Opioidmedikamenten zu senken. Seitdem ging die verschriebene Menge opioidhaltiger Schmerzmittel um 29% zurück. Die meisten Staaten haben inzwischen Obergrenzen für die Menge und Dauer der Verschreibung von Opioiden eingeführt. Manche Staaten machen dabei nicht einmal Ausnahmen für bestehende Behandlungen von chronischen Schmerzen, Krebserkrankungen oder die Palliativversorgung. Besonders in Regionen mit viel Missbrauch beendeten Arztpraxen auch kategorisch jede Anwendung von Opioiden, unabhängig vom Bedarf ihrer Patient*innen. Auf die Problematik allein gelassener Patient*innen, die auf Versorgung mit Opioiden angewiesen sind, wird zwar hingewiesen, angesichts der alarmierenden Situation finden aber die „blanket-​bans“ auch Unterstützung. „Controlling the Swing of the Opioid Pendulum” titelt ein Artikel, und umreißt damit treffend den Wechsel von Zurückhaltung zu Überverschreibung sowie die Herausforderung, jetzt nicht zu restriktiv vorzugehen.
Personen mit einer Abhängigkeit und Patient*innen, die keine legale Bezugsquelle haben und in (anderen) Therapien keine Option sehen, sind auf illegale Versorgung angewiesen.

Auf dem illegalen Markt gibt es Medikamente, und es gibt meist wesentlich billigeres Heroin. Medikamente werden zum Teil zum Kurs von 1$/mg verkauft – OxyContin gibt es u.a. in Dosierungen zu 80 und 160mg. Heroin kostet in Briefchen zu ca. 100mg zwischen $5 und $10, dazu kommt seine höhere Potenz. Nach einem anekdotischen Bericht hätte eine Pille für $40 für ein paar Stunden ausgereicht, das stattdessen zum selben Preis gekaufte erste Heroin war erst nach zwei Tagen verbraucht. Vorbehalten gegenüber Heroin begegneten Dealer*innen mit der Verwandtschaft aller Opioide, außerdem sei Heroin verlässlicher verfügbar.

Im Gegensatz zur Heroinabhängigkeit des 20. Jahrhunderts, die sich in Ballungsräumen unter ärmeren Bevölkerungsschichten konzentrierte, betrifft die opioid und overdose crisis der letzten zwanzig Jahre besonders ländliche Regionen und mittelständische Vorstädte. Vermutlich führte die Kombination aus „sauberen“ Medikamenten, Abhängigkeit und finanziellem Druck dazu, dass nun auch die weiße Mittelschicht zu Heroin greift, die vormals nicht stark betroffen war und jetzt sogar besonders auffällt.

Drogenhilfe: Schadensminimierung und Therapie

Die Ansichten von Politikern und der Bevölkerung unterscheiden sich praktisch nicht wesentlich von denen in Deutschland oder Europa. Prohibition sei ein probates Mittel gegen Drogenkonsum und Abhängigkeit ein Mangel von Willensschwäche und Charakter; beide Standpunkte trifft man hier wie dort. Ebenfalls auch in Europa verbreitet ist die Meinung, Personen mit einer Abhängigkeit müssten erst „ganz unten“ ankommen (z.B. im 12-​Schritte-​Programm der Anonymen Alkoholiker zu finden und dort „hit rock bottom“ genannt), um für eine Veränderung motiviert zu sein und bis dahin dürfe ihnen keine Hilfe angeboten werden.
Womöglich liegt es am lange und aggressiv geführten War on Drugs sowie unterschiedlichen Konzepten der Gesundheitsfürsorge, dass die Drogenhilfe der USA in der Opioid-​Krise im Vergleich dennoch über weniger bereite Mittel verfügen kann, um den vielen Überdosen zu begegnen. Hinsichtlich der harm reduction liegen die USA gegenüber den am besten entwickelten Städten in Europa, Kanada und Australien noch um zehn bis zwanzig Jahre zurück. Aber einen Ausstieg kann nur angehen, wer auch überlebt, bis der persönliche Umkehrpunkt erreicht ist.

Schadensminimierung/​harm reduction beabsichtigt, die Begleiterscheinungen des Konsums unter illegalisierten Bedingungen zu mildern und Hilfe zum Leben und Überleben zu geben.
Eine Möglichkeit zur Nothilfe bei Überdosen ist der Opioid-​Antagonist Naloxon. Naloxon verdrängt Opioide von den Rezeptoren und hebt ihre Wirkung auf. Als Notfallmaßnahme bei Überdosen ist Naloxon in den USA inzwischen bei Einsatzkräften weit verbreitet. Polizei, Feuerwehr und Rettungskräfte sind geschult und damit ausgestattet, neuerdings auch das Personal von Bibliotheken. Die Verfügbarkeit für Laien ist aber noch gering. Gesetze in fast allen Staaten sollen daher die Abgabe erleichtern und Strafverfolgung verhindern, wenn bei einem Drogennotfall Hilfe gerufen wird.
Ist das Hilfesystem allerdings unzureichend ausgebaut, führt Naloxon teilweise zu einem risikoreicheren Konsument*innenverhalten. Nur dort, wo auch andere Hilfsangebote verfügbar sind, gliedert sich Naloxon als nützlicher Baustein in die Drogenhilfeprogramme ein.
Die Vorteile von Drogenkonsumräumen gehen über die unmittelbare Hilfe im Drogennotfall hinaus: Öffentliche Sauberkeit und Sicherheit nehmen zu und die Nutzer*innen kommen in vertrauensvollen Kontakt mit dem Hilfesystem und sind eher bereit, weitere Angebote bis hin zum Ausstieg anzunehmen.
Doch offizielle Konsumräume bzw. safe consumption sites (auch: supervised drug consumption sites, safe injection facilites, overdose prevention sites) gibt es in den USA überhaupt noch nicht. In jüngerer Zeit planen mehrere Städte, sich wie bei der Legalisierung von Cannabis über Bundesgesetze hinwegzusetzen und Konsumräume zu eröffnen: Seattle, San Francisco, Philadelphia, und zuletzt machte New York von sich reden – in New York starben 2016 mehr Menschen an Überdosen als in ganz Deutschland an den Folgen von Konsum und Konsumbedingungen.
In Kanada existieren bereits seit 2003 mehrere Konsumräume in Vancouver, vier weitere sind zuletzt in anderen Städten eröffnet worden und noch mehr in Planung.
Ein wichtiges Mittel gegen Folgekrankheiten des intravenösen Konsums wie HIV, Hepatitis, aber auch Entzündungen, Abszesse und mehr, sind Spritzentauschprogramme. Spritzentauschprogramme gibt es derzeit in 196 US-​Städten, sie decken damit nur ca. 3% des Bedarfs. Dennoch ist auch das schon ein Fortschritt.

Therapieangebote sind mehrheitlich immer noch auf Abstinenz ausgerichtet. Zum Teil bestehen sie sogar auf sofortiger totaler Abstinenz ohne medikamentöse Unterstützung bei der Entgiftung. Abstinenzorientierte Therapien haben aber seit jeher hohe Rückfallquoten und sind kein geeignetes Mittel, Todesfälle durch Überdosen zu verhindern.

Die Substitution mit Opioid-​Agonisten (die Entzugssymptome verhindern, nur einmal pro Tag eingenommen werden müssen und keine Rauschwirkung haben) hat sich in den letzten 30 Jahren als konkurrenzlos erfolgreiche Maßnahme der Suchttherapie erwiesen, um illegalen Konsum zu verringern, die gesundheitliche und soziale Situation der Substituierten zu verbessern und Überdosen zu verhindern.
Substitution hat aber nach wie vor ein Imageproblem: „Junkies“ kämen dadurch nur legal an „Stoff“, ohne sich „anstrengen“ zu müssen, „clean“ zu werden.
Aufgrund uneinheitlicher Angaben kann ich mit relativer Sicherheit nur sagen, dass lediglich zwischen 7% und höchstens 20% der Menschen mit einer Abhängigkeit in den USA Zugang zu einer Substitutionsbehandlung haben.
Obama initiierte eine Untersuchung, was Personen mit einer Abhängigkeit von der Substitution abhält und wie Hindernisse beseitigt werden können. Im ländlichen Raum sind Substitutionseinrichtungen nicht weit genug verbreitet; und die Finanzierung durch das komplizierte amerikanische Gesundheitssystem sowie restriktive Rahmenbedingungen verhindern, dass mehr potenzielle Patient*innen substituiert werden.
Dennoch war die Situation noch nie so gut wie jetzt: „Drug Courts“, eine Art Therapie-​statt-​Strafe-​System, erhalten z.B. neuerdings keine öffentlichen Mittel mehr, wenn sie den Klient*innen keine Substitutionstherapie erlauben. Die Menge verschriebener Substitutionsmedikamente steigt, und die Zahl neu aufgenommener Substitutionsbehandlungen pro Monat hat sich im Lauf des Jahres 2017 nahezu verdoppelt.

Für Patient*innen stellt sich die Substitutionsbehandlung aber trotzdem immer noch kompliziert dar:

Methadon ist sehr stark reguliert und darf nur von ca. 1.500 spezialisierten Kliniken abgegeben werden. Die meisten Patient*innen müssen täglich zur Klinik und unter Überwachung ihre Dosis einnehmen. Manche nennen es die „flüssigen Handschellen“, da der ganze Tagesablauf inkl. teils weiter Anfahrtswege um die Vergabezeit herum organisiert werden muss. Ohne tägliche Einnahme kommt es auch bei der Substitutionstherapie zu Entzugssymptomen. Die rigide Regelung der Vergabe erschwert das tägliche Leben von der Arbeitsaufnahme bis zum Urlaub; und damit auch die Normalisierung eines szene-​freien Alltags der Patient*innen, die eigentlich ein erklärtes Ziel der Substitution ist. Der Ausbau eines seit langem bestehenden Programms zur Versorgung schlecht versorgter Gebiete mittels Methadon-​Trucks scheitert am Widerstand der DEA, die trotz politischen Drucks seit 2007 keine neuen Genehmigungen erteilt hat. Methadon könnte entwendet werden, sagt die DEA; einen solchen Vorfall hat es allerdings noch nie gegeben.
Die Kosten der Methadon-​Behandlung übernimmt die öffentlich finanzierte Medicaid-​Krankenversicherung. Praktisch alle Patient*innen der Methadon-​Kliniken sind über Medicaid versichert, haben also kein oder nur sehr geringes Einkommen. In New York sind mehr als die Hälfte der Patient*innen der Kliniken Latinoamerikaner*innen, etwa ein Viertel Afroamerikaner*innen und nur ein Fünftel Weiße – während bis zu 90% der neu hinzugekommenen Personen mit einer Abhängigkeit weiß sind (vgl. weiter oben).

Das einzige andere zugelassene Medikament zur Substitutionsbehandlung ist Buprenorphin. Es ist weniger stark reguliert als Methadon und kann auch von niedergelassenen Ärzt*innen ausgegeben und verschrieben werden, die eine Genehmigung der DEA haben. Insofern könnten auch Substitutionskliniken Buprenorphin einsetzen. Jedoch bestehen organisatorische Hindernisse, da private, wirtschaftlich ausgerichtete Kliniken den logistischen Aufwand scheuen und öffentliche Kliniken bei begrenzten Mitteln zusätzlich noch psychosoziale Betreuungsmöglichkeiten vorhalten müssen, so dass sie bereits an der Belastungsgrenze arbeiten.
Bei den niedergelassenen Ärzt*innen begrenzt die DEA-​Genehmigung die Zahl der Patient*innen, und auch die Vergütung ist vielen Ärzt*innen zu gering. Wegen der Unterversorgung mit Substitutionsplätzen lassen sich einige Ärzt*innen die Konsultation privat bezahlen – und ironischerweise fallen etliche als Vielverschreiber*innen von Buprenorphin auf, die zuvor schon besonders viele Opioid-​Schmerzmittel verschrieben hatten.
Besonders Weiße und Angehörige der Mittelschicht werden überwiegend mit Buprenorphin substituiert, 80% der Rezepte werden von privaten Krankenversicherungen bezahlt. Den stark regulierten Rahmenbedingungen der Methadonkliniken, weiten Anfahrtswegen und örtlicher Lage meist in als unsicher angesehenen Gegenden wollen sich besonders diese Patient*innen nicht aussetzen – die anderen haben die Wahlmöglichkeit nicht.

Durch die Prohibition sind Personen mit einer Abhängigkeit in fast allen Ländern der Strafverfolgung ausgesetzt. Zwischen 56% und 90% der Personen, die von illegalisierten Substanzen abhängig sind, sind mindestens einmal inhaftiert gewesen.
In den USA wird allerdings, aufgrund der auch hier überwiegenden Ablehnung der Methode, Substitution für Inhaftierte in der Regel nicht angeboten und bereits laufende Therapien beendet.
Dabei hat es große Vorteile, Inhaftierte zu substituieren: Substituierte sind weniger oft in haftinterne (Drogen-)Kriminalität verwickelt und integrieren sich besser in den Haftalltag. Bei fortgesetzter Substitution nach der Entlassung konsumieren sie seltener wieder illegale Opioide, erleiden seltener Überdosen, nehmen besser an Therapieprogrammen teil und werden seltener wieder straffällig und inhaftiert.
Das Fehlen einer Substitution in Haft hält sogar in Freiheit Personen mit einer Abhängigkeit davon ab, eine Behandlung aufzunehmen, da sie bei Inhaftierung – zu Recht – befürchten, die Behandlung wieder beenden zu müssen.
Erst vereinzelt sorgen engagierte Gefängnismediziner*innen für eine Verbesserung der Versorgung in Haft und auch an den besonders gefährlichen Übergängen zwischen Haft und Freiheit.

Folgen der Drogenpolitik

Die erschreckend hohe Zahl von Todesfällen erklärt sich leider weitgehend durch die US-​Drogenpolitik. Enorm viele Menschen benutzen Opioide als Droge, aber das Drogenhilfesystem ist mangelhaft ausgebaut und unterfinanziert. Das nach wie vor große Stigma von Personen mit Abhängigkeit und auch Substituierten hält viele davon ab, sich Hilfe zu suchen. Der Mangel an harm reduction, niederschwelligen Hilfen und Substitution erschwert den Ausstieg aus der Abhängigkeit. Durch intravenösen Konsum und fehlende Spritzentauschprogramme entwickeln sich im Windschatten der Opioid-​Krise auch eine Hepatitis- und eine neue HIV-​Krise.
Jüngste Entwicklungen hin zu einem „gentler drug war“ und gemäßigteren Ansichten auch konservativer Politiker sind leider auch darauf zurückzuführen, dass die aktuelle Krise überproportional stark die weiße Mittelschicht betrifft.
Die zunehmend große Rolle von Fentanyl und dessen Analoga bestätigt einmal mehr das „eherne Gesetz der Prohibition“, nach dem die Potenz einer Substanz zunimmt, je stärker die Repression ist. Kurz gesagt muss einfach weniger Volumen geschmuggelt werden. Gebietsweise hat Fentanyl alles verfügbare Heroin durchdrungen und stellenweise schon völlig verdrängt. Die hohe Potenz von Fentanyl, die um den Faktor 50 über der von Heroin liegt, macht es besonders gefährlich. In jüngster Zeit taucht Fentanyl auch in gefälschten Medikamenten und sogar in Kokain auf, wo es von der Wirkung her überhaupt nichts zu suchen hätte. Das legt den Verdacht nahe, dass viele in Schmuggel und Streckung der Substanzen Verwickelten gar nicht wissen, um was es sich dabei eigentlich handelt.

Warum eigentlich Opioide?

In den 60er dominierten Psychedelika, in den 80ern Kokain, in den 90ern Crack. Wie kommt es, dass jetzt die Opioide so einen Boom erleben? Die USA verbrauchen z.B. 99% der Weltproduktion von Hydromorphon und 81% des Oxycodons.
In Wirklichkeit ist es eine Renaissance. Die Geschichte der USA ist immer schon eng mit Opiaten (damals noch ohne synthetische Ableger) verbunden. Im 19. Jahrhundert war Opiumtinktur eine Art Allheilmittel gegen physische und psychische Wehwehchen und Opiatabhängigkeit womöglich noch verbreiteter als heute.
Damals bestand ein ursächliches Problem darin, dass ein Teil der Bevölkerung durch Arbeitsmigration im Zuge der Industrialisierung aus den natürlichen und kulturellen Kontexten herausgerissen war und unter prekären und harten Bedingungen lebte. Die Situation lässt sich auf Landstriche der heutigen USA durchaus übertragen, wo sich Kleinstädte jeweils um eine Industrie herum ansiedelten und komplett von ihr abhingen. Mit dem Wegbrechen der Industrie wurde ihnen die wirtschaftliche und gesellschaftliche Lebensgrundlage entzogen, neue Perspektiven entstanden bisher nicht. Das Wirtschaftssystem der USA muss sich auch einen Anteil der Schuld an der Situation anlasten lassen.
Alkoholmissbrauch, tödliche Überdosen und Suizide haben als „diseases of despair“ in den letzten 20 Jahren einen steigenden Anteil bei den Todesursachen bestimmter Altersgruppen. Auch aus dieser Perspektive werden das physische und psychische Wohlbefinden durch unsichere und gefährliche Arbeitsplätze, zunehmende Unterschiede zwischen Arm und Reich und letztlich die Auswirkungen neoliberaler Politik beeinträchtigt und damit die Entwicklung von Abhängigkeit begünstigt.
Als Gründe für den Konsum nannten Personen mit einer Heroinabhängigkeit wirtschaftliche Not, soziale Isolation und Hoffnungslosigkeit. Die von ihnen gewünschten Abhilfen Jobs und Investitionen in die Kommunen und das Gemeinwohl könnten also nicht nur Menschen mit einer Abhängigkeit helfen, sondern auch gesellschaftlich präventiv wirken. Derzeit sieht es allerdings nicht danach aus, als dass sich ein so großer Paradigmenwechsel in den USA durchsetzen könnte.


*Opioide: Überbegriff für Substanzen, die an Opioidrezeptoren wirken und morphinähnliche Wirkungen haben. Opiate bezeichnen lediglich natürlich vorkommende Alkaloide des Schlafmohns, Opioide schließen halb- und vollsynthetisch hergestellte Substanzen mit ein.

Zurück zum Anfang des Beitrags


Zum Weiterlesen (Opioide sind generell im Fokus meiner drogenpolitischen Arbeit und die Quellensammlung ‚etwas‘ groß, deswegen hier nur die wichtigeren Artikel):

Centers of Disease Control and Prevention – diverse Statistiken. Online im Internet:
cdc​.gov [Zugriff am 07.05.2018]

Comerci, G., Katzman, J., Duhigg, D. (2018). Controlling the Swing of the Opioid Pendulum. New England Journal of Medicine, 378, 691 – 693

Dasgupta, N., Beletsky, L., Ciccarone, D. (2018). Opioid Crisis: No Easy Fix to Its Social and Economic Determinants. American Journal of Public Health, 108 (2), 182 – 186

Del Real, J. A. (2018). Opioid Addiction Knows No Color, but Its Treatment Does. New York Times, New York-​Ausgabe. Online im Internet:
nytimes​.com/​2​0​1​8​/​0​1​/​1​2​/​n​y​r​e​g​i​o​n​/​o​p​i​o​i​d​-​a​d​d​i​c​t​i​o​n​-​k​n​o​w​s​-​n​o​-​c​o​l​o​r​-​b​u​t​-​i​t​s​-​t​r​e​a​t​m​e​n​t​-​d​o​e​s​.​h​tml [Zugriff am 19.05.2018]

Doleac, J. L. and Mukherjee, A (2018). The Moral Hazard of Lifesaving Innovations: Naloxone Access, Opioid Abuse, and Crime. Available at SSRN:
ssrn​.com/​a​b​s​t​r​a​c​t​=​3​1​3​5​264 or dx​.doi​.org/​1​0​.​2​1​3​9​/​s​s​r​n​.​3​1​3​5​264 [Zugriff am 19.05.2018]

Earnshaw, V., Smith, L., Copenhaver, M. (2013). Drug Addiction Stigma in the Context of Methadone Maintenance Therapy: An Investigation into Understudied Sources of Stigma. International Journal of Mental Health, 11 (1), 110 – 122

Evans, W. N., Lieber, E., Power, P. (2018). How the Reformulation of OxyContin Ignited the Heroin Epidemic. National Bureau of Economic Research Working Paper Series, 2018, No. 24475

Goodnough, A. (2018). As Opioid Prescriptions Fall, Prescriptions for Drugs to Treat Addiction Rise. New York Times. Online im Internet:
nytimes​.com/​2​0​1​8​/​0​4​/​1​9​/​h​e​a​l​t​h​/​o​p​i​o​i​d​-​p​r​e​s​c​r​i​p​t​i​o​n​s​-​a​d​d​i​c​t​i​o​n​.​h​tml [Zugriff am 19.05.2018]

Gupta, S. (2016). Unintended Consequences: Why painkiller addicts turn to heroin. CNN. Online im Internet:
edition​.cnn​.com/​2​0​1​4​/​0​8​/​2​9​/​h​e​a​l​t​h​/​g​u​p​t​a​-​u​n​i​n​t​e​n​d​e​d​-​c​o​n​s​e​q​u​e​n​c​es/ [Zugriff am 19.05.2018]

Huhn, A. S., Dunn, K. E. (2017). Why aren’t physicians prescribing more buprenorphine? Journal of Substance Abuse Treatment, 78, 1 – 7

Keefe, P. R. (2017). The Family That Built An Empire Of Pain. The New Yorker. Online im Internet:
newyorker​.com/​m​a​g​a​z​i​n​e​/​2​0​1​7​/​1​0​/​3​0​/​t​h​e​-​f​a​m​i​l​y​-​t​h​a​t​-​b​u​i​l​t​-​a​n​-​e​m​p​i​r​e​-​o​f​-​p​ain [Zugriff am 19.05.2018]

Kral, A.H., Davidson, P.J. (2017). Adressing the Nation’s Opioid Empidemic: Lessons from an Unsactioned Supervised Injection Sire in the U.S. American Journal of Preventive Medicine, 53 (6), 919 – 922

Leung, P. T. M., Macdonald, E. M., Stanbrook, M. B., Dhalla, I. A., Juurlink, D. N. (2017). Leserbrief zu: A 1980 Letter on the Risk of Opioid Acciction. New England Journal of Medicine, 376 (22)

Mars, S. G., Bourgois, P., Karandinos, G., Montero, F., Ciccarone, D. (2014). „Every ‚Never‘ I Ever Said Came True“: Transitions from opioid pills to heroin injecting. International Journal of Drug Policy, 25 (2), 257 – 266

Park, H., Bloch, M. (2016). How the Epidemic of Drug Overdose Deaths Rippled Across America. New York Times. Online im Internet:
nytimes​.com/​i​n​t​e​r​a​c​t​i​v​e​/​2​0​1​6​/​0​1​/​0​7​/​u​s​/​d​r​u​g​-​o​v​e​r​d​o​s​e​-​d​e​a​t​h​s​-​i​n​-​t​h​e​-​u​s​.​h​tml [Zugriff am 19.05.2018]

Sullivan, A. (2018). The Poison We Pick. New York Magazine, Ausgabe vom 19. Februar 2018. Online im Internet:
nymag​.com/​d​a​i​l​y​/​i​n​t​e​l​l​i​g​e​n​c​e​r​/​2​0​1​8​/​0​2​/​a​m​e​r​i​c​a​s​-​o​p​i​o​i​d​-​e​p​i​d​e​m​i​c​.​h​tml [Zugriff am 19.05.2018]

Szalavitz, M. (2018). Why it’s not ‚enabling‘ to make drug use safer. The Washington Post. Online im Internet:
washingtonpost​.com/​n​e​w​s​/​p​o​s​t​e​v​e​r​y​t​h​i​n​g​/​w​p​/​2​0​1​8​/​0​3​/​1​3​/​w​h​y​-​i​t​s​-​n​o​t​-​e​n​a​b​l​i​n​g​-​t​o​-​m​a​k​e​-​d​r​u​g​-​u​s​e​-​s​a​fer [Zugriff am 19.05.2018]


Fragen? Schreib uns über das Kontaktformular und wir leiten deine Nachricht an N.N. weiter.

Ein Kommentar

  1. […] Men­schen, die Unter­stüt­zung bzgl. ihres Gebrauchs von Opi­oi­den suchen, sind eigent­lich klar und bekannt. Ses­si­ons‘ Stra­te­gie kann man aber viel­mehr als Fort­füh­rung von […]

Kommentare sind geschlossen, aber Trackbacks und Pingbacks sind möglich.